CCT Electrophysiology ライブ手術ガイドライン

映像技術を含めたITの飛躍的な進歩により、カテーテル手術、デバイス植え込み手術の現場および手術手技を多くの人に対して、生中継という手法により即時および複数同時進行的に公開できるようになった。この進歩により、以前は一施設の手術室で限られた人数でしか見学できなかった手術を、より多くの人が同時に見学可能となり、また見学者からの質問に対して、その場で答えるカンファランス形式をとることで、術者の判断を遅滞なく学べるなどの観点から、学会や研究会で新たなセッションとして注目され、多くの分野でライブ手術カンファランス（以下ライブセッション）が広まってきている。

確かにライブセッションは、生中継であるが故の真実と手術の緊張感が見学者に伝わり、IT時代に即した表現法で、経験豊富な術者の手技を映像として目の当たりにすることができ、また時々刻々と変わる手術の中で術者の的確な思考過程や判断を学べることから、学術的には一定の意義はあると考えられる。しかしながら、臨床の場においては、患者を対象として手術を行う以上は、患者に最良の医療を提供するのは勿論のこと、患者の人権が守られなければならない。担当術者による手術に関する十分な説明がなされ、それにより患者が蒙るであろう利益および不利益についても情報を与え、最終的に手術の同意が得られた患者のみを対象に、常に安全に対する配慮を最優先に手術が行われるべきである。

現状では各学会や研究会のなかでライブ手術が行われてはいるが、ライブ手術の安全性確保、不慮の事故への対応を含め、ライブ手術についての一定の基準作成が必須であると考える。よって、CCT不整脈部門では日本不整脈学会アブレーション委員会の協力を得て、ライブセッションのあり方を多くの識者により徹底的に検討協議し、以下のガイドラインを設けることとした

1. ライブ手術の目的
   医師をはじめとした多数の一般医療従事者を視聴対象とし、手術の教育が目的である。従って高いリスクを伴う技術や、まれな限られた手術手技の習得を目的としたものではない。すなわちこれらの高いリスクを伴う技術の習得は十分な経験を持つ医師がAdvanced　Courseとして比較的少人数で熟練した専門家から直接習得することが望ましい。このような観点から一般的な手術の手技および手術全体の流れに教育的価値がおかれるべきで、安全かつ適切で正確な手術が望まれる。また、手術手技のみならず、適応を含めた手術戦略の選定、手術の設備、麻酔を含む手術サポートの体制、手術機材の選択なども教育的価値が高いと考えられる。これらの観点から十分に熟練した術者による手術により、多くの医療従事者がその教育的価値を共有できるものでなくてはならない。これらの事柄をより意義ある形でかつ効率的に実行するに際して、“ライブデモ”という形式が最も相応しい形式のひとつであると判断する。参加者の手技の向上と正しい手技の普及、安全な手術を啓蒙する上で最も有効な手段であり、その応用を一般化することにより、医療レベルの一段の向上が期待されよう。さらに、患者側にとっても、経験豊富な熟練した複数の医師による、現時点で最も安全かつ適切な方法で手術がなされるという利点も挙げられよう。
   本目的達成のため、術者を含む総ての関係者が、細心で安全かつ正確な手術を目指すために最大限の努力を払わなければならない。
2. 倫理的問題
   ライブ手術は教育が目的であるといえども、患者の治療の一環であるので、手術チームと患者との十分な信頼関係の上での診療がなされるべきである。この信頼関係を築き上げるためにもライブ手術という特殊な環境下で行われることを十分に患者に説明し、インフォームドコンセントを得ることがきわめて重要である。
   ライブ手術の目的とその内容、注意点を十分に説明し、理解を得た上での患者個人の自由意思による同意と手術施行施設での承認が必要である。
   インフォームドコンセントでは、以下の点を患者に伝える必要がある。すなわち、ライブデモンストレーションの教育効果により将来同種の疾患患者の治療に寄与するところがあるのみでなく、患者本人にとっても多くの専門医の治療に関する意見が集約され治療内容がより洗練されるメリットが期待される。一方ライブを行うことにより万一術者の集中力が低下する事態が生じると、患者にとってのリスクが増大する可能性があるため術者およびライブ関係者はかかる事態がないよう関係者一同により予めライブの質疑応答に関する十分な検討を行い、術者選択は経験豊富でかつ冷静沈着な判断ができる専門医を原則とし各担当医師および関係者が、最大限の努力をする旨も、患者に伝えるべきである。
   このインフォームドコンセントは担当術者が直接、当該患者に行い、書面での同意を必要とする。
   当該患者のプライバシーが決して侵されることがないよう、個人情報は厳密に管理する必要がある。ライブ手術においてもその情報が漏れることがないよう、映像手技にも十分な配慮が求められる。
3. 対象となる患者の選択
   対象は医療従事者にとって遭遇頻度の高い疾患で標準的手術が必要とされる疾患に限定される。また術式選択に異論のある疾患はライブ手術には不適当であると考えられる。手術直前や術中に過度に議論することは術者の集中力も低下させるし、患者への最善の治療を施すことにはならない。このような討論が主体であるならば、予め収録した手術ビデオで論点をはっきりと示し、議論するほうが視聴者に有益である。治療の進行中に生じうる術式選択にかかわる討論については、患者の安全を第一とし、最終的に術者の方針が尊重されるべきである。
4. 術式の選択
   安全、確実な基本手技を公開し、広く臨床の場に役立てるため、一般的に行なうことができる標準化された術式が望ましい。このため特殊な方法、きわめて高い技術を要する手術、挑戦的な手術は一般的にはふさわしくなく、術前カンファランスにおいて慎重に検討した上で倫理的に妥当と認められた場合のみに限定されるべきである。
5. 施設の要件
   以下の全ての用件を満たす施設でなければならない。
   患者の人権が尊重されている施設
   社会的にすべての観点から特に診療内容に関する透明性が保たれ、各施設の医療レベルを示すべき情報公開が行なわれている施設
   医師、臨床工学技士、看護師等すべての医療従事者が当該手術に熟練し、施設管理者も含めライブ手術の趣旨に同意する施設
6. 術者の要件
   ライブ手術を主催する学会や研究会の当該部門で事前に十分検討され、適任とされた者が術者となるが、以下の条件を満たすものでなくてはならない。
   当該手術に対して充分な知識と経験を有し、これを日常的に実践している者
   ライブ手術の趣旨を理解し、それに従える者、また、いかなる場合においても冷静沈着に判断でき、経験豊富で技量も本邦最高レベルであると評価されている専門医。
7. 術者と施設の関係
   原則として、術者は所属している施設でライブ手術を行う。何らかの理由で術者が所属外の施設で手術を行なう場合、できるだけ自施設と同様な環境下になるよう設備など準備すべきである。また、各施設の責任医師がすべての手術のイニシャティブをとり、招聘医師はその医師と共にライブ手術を共同で行うことを絶対条件とする。
8. 術前カンファランス
   施行施設では、予め担当術者を含めたカンファランスを行い、上記の安全性、倫理性を確認した上で、実施する。
9. 企業との関連性について
   新たな手術器具、デバイスを用いたライブ手術は、その学術的意義から鑑みて妥当性あるものに限るものとし、特定の企業の利益を誘導するようなライブ手術は避ける。
   本ライブデモは、参加者の参加費用のみならず多くの関連企業からの賛助金により運営されている。しかしながら、本ライブデモの主旨から判断するに、患者の利益を最優先に考え、次に教育的な意義を考えた内容にし、企業の利益を考慮するような態度を排除した理念で内容決定を判断する。
10. 他の記録媒体（ビデオなど）の有用性
    ビデオなどの記録媒体を介しての視覚情報ではリアルタイムではないものの、吟味して用いればライブ手術と同等に有用な教育となる。それには効果的に編集されたものと、無編集のものがあるが、前者は手術手技を集約的に、後者はライブ手術と同様に全ての時間経過を通じて学ぶことが可能である。また術者は会場に同席して討論できることや、繰り返し手技を見直す事もできることなどの利点がある。
    　以上のことを考慮して、ライブ手術選択の是非を検討する。
11. 視聴者の条件
    視聴者は、ライブ手術の目的を理解し、患者の人権を尊重している医療関係者に限られる。ライブ手術のリアリティや臨場感を求めるのではなく、術中責任を負った術者としての立場で手術手技の妥当性を自問しながら視聴すべきであり、自ずと術者に対する質問内容は限定されて、そのタイミングは節度あるものとなるはずである。すなわち、常に、術者のストレスに配慮し、最良の医療が提供できるように、手術室外の会場にいてもライブ手術に参加していることを自覚していなければならない。

ライブ手術において、何よりも安全対策は最重要課題であり、その施行にあたっては何事にも優先すべき点である。この点が少しでも不十分である場合は、ライブ手術の実施は控えるべきであると考える。これまでのライブデモにおいても、下記に既述する事柄について厳格に遵守して行ってきた経緯があるが、再度ここに明記して関係各位のさらなる認識を促す。

1. 術者のストレスについて
   
   1. 大勢の視聴者の前での手術
      ライブ手術は多くの視聴者に注目されることになり、個人差はあるものの、それが精神的な負担となる可能性がある。それに由来する集中力の低下、手技のミス、判断ミスを惹起する危険性があることを十分認識しなければならない。本問題は、術者のみならず、見学者、討論者、司会者全員が十分認識しなければならない。
      
   2. 術中の術者に対する質問とコメント
      術中の質問は術者の注意力を低下させることを、術者、討論者、視聴者ともに認識し、医師として節度ある態度で参加しなければならない。不適切な質問は術者に精神的ストレスを与えることで諸々のミスを惹起し、患者に不利益をきたす危険性があることも銘記すべきである。例えば術者の手術遂行に支障をきたすような、未だ議論として結論の一致をみないような質問、または術者自身を狼狽させるような礼を失する、および無益な質問などは行わない。
      
2. 安全確保のための対策
   
   1. 術者の集中力維持と司会者の役割
      司会者は術者、討論者、視聴者間のコミュニケーションを適切に保ちつつ、手術の進行および術者の思考を妨げないよう心掛ける。このため、司会者は術者の思考や判断を損なう質問、コメントを控えさせ、進行状況から質問、コメントの可否、タイミングを決定する。
      
   2. 質疑への対応
      質問は適切な時期に必要最小限受けることとし、内容も司会者が討論者や視聴者から受けたものを整理し、できれば司会者自身が行うことが望ましいが、状況によっては司会者の判断で見学者や討論者からも直接発することはできる。術者が直接回答できない状況も想定し、手術場に術者の代弁を行う補助スタッフを配置し回答させるなどの工夫が必要である。また上記のように、司会者が不適切であると判断した場合には、術者の意向に拘わらず、質問やコメントを禁止する権限も与える。
      
   3. 中継場所の環境整備
      普段通りの手術をライブにおいても行うためには、術者が所属する施設からの中継が推奨される。手術の安全性確保には、使い慣れた手術器具や全ての機材が揃っている普段通りの環境が望ましく、看護師、臨床工学技師などの医療従事者との緊密な連携が確保され、不測の事態にも迅速に対応できるという観点から術者の所属病院が最も優れると考えられる。しかしながら、諸事情で所属病院以外の施設での手術が行われる場合は、予め十分な施設の視察と現場医療スタッフとの綿密な打ち合わせ、各術者の希望に応じた機材の調達と設定などを徹底しておこなうことが必要である。
      
   4. 撮影方法
      撮影側に求められる注意点として、ライブ手術中の撮影は、その良好な映像を求めることに固執するあまり、手術手技の妨げに決してなってはならない。手技の最中において、術者がその映像に配慮することがあっても撮影行為により手技自体の質を落としたり、手技の時間を極端に延長させたりすることがあってはならない。撮影中に、術者からの要請があれば即時に撮影を中断しなければならない。
      
   5. 中継の中止
      中継中に患者に合併症などにより重大な事態が生じた場合は、現場責任者の判断に従い直ちに中継を中止し、現場医療スタッフは患者の救命に全力を尽くさなければならない。
3. 討論者、視聴者の禁止事項
   術者を威圧するような発言は原則禁止とする。また過剰な手技を指示したり、要求したりすることは患者の不利益になりかねないのでこれも同様に原則禁止とする。また、術者を極端に議論に巻き込むことは手技自体の質や安全性を低下させることになるため状況を的確に判断し避ける必要がある。
4. ライブ直後の検討会
   ライブ中に聞けなかった質問、コメントなど術者と視聴者が十分討論できる場を術後に設け、ライブの教育的目的を達成する必要がある。手技の詳細な方法の説明、その評価、問題点、トレースの解析などを含めて討論を行うべきであろう。したがって、術後の検討会を組み込んだ時間的配慮が必要である。

1. 患者予後の確認と事後評価
   ライブ手術後、一定期間ののちに術者はライブ手術の症例がどのような術後経過をたどったかを主催した学会、研究会に報告し、さらには、CCTホームページに適宜掲載する。これにより主催団体はライブ手術の各々の症例をすべて検討し、そのライブ手術が妥当であったかを評価することができる。その中で手術に起因すると思われる合併症など問題があった場合は、その問題点を詳細に検討し、次回の主催する学会、研究会で公表する。CCTライブデモ内容すべてに関して、外部組織からの評価を受け、公正性と透明性を確保しなければならない。

ライブ手術の施行にあたっては、患者のための医療の一環として行われていることを認識し、主催団体、術者、実施施設さらには参加者すべてが、医師およびパラメデイカルの教育がライブ手術の目的であることをしっかり把握し、患者の安全を第一に置くべきである。

実際の手術経過を収録したビデオを用いての時間をかけたカンファレンス形式の導入も教育的価値があり考慮されるべきである。一方、不整脈ライブ手術には、ビデオを用いた方法と異なり、時事刻々と判明する電気生理学的所見に対して専門医が互いに建設的討論を行い、患者の治療内容をより安全で質の高いものとすることができるメリットも存在する。ライブ手術とビデオ手術のこうした特徴を十分に理解し、手術の質の向上と患者の安全性を第一とした企画が行われるべきである。